Cuando el VIH, el virus que causa el SIDA, se identificó por primera vez en la década de los ochenta, era casi una sentencia de muerte segura. Más de 100,000 estadounidenses murieron de esta nueva enfermedad en esa década. La idea de que algún día pudiese haber medicinas para prevenir la infección era una fantasía.
Hoy, esos medicamentos, que se conocen como profilaxis previa a la exposición (PPrE), existen, pero la mayoría de personas que podrían beneficiarse no los toman. Las políticas que rigen estos medicamentos, y la aplicación de esas políticas, son, en una forma importante, parte del problema.
La PPrE es muy efectiva. La PPrE reduce el riesgo de contraer el VIH por relaciones sexuales por un 99% y por el consumo de drogas mediante inyecciones por casi un 75%, cuando se toma según la receta.
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Se estima que 1.2 millones de personas en Estados Unidos podrían beneficiarse de PPrE. Estas son personas que tienen resultados negativos cuando se hacen pruebas del VIH, son sexualmente activas y tienen una pareja sexual con VIH, no han usado o no usan un preservativo constantemente o han sido diagnosticadas con una infección de transmisión sexual en los últimos seis meses. Las PPrE también pueden beneficiar a personas que se inyectan drogas y comparten jeringas o tienen un compañero de inyección que tiene el VIH.
Pero en 2022 se recetó PPrE a menos de 4 de cada 10 personas que podrían beneficiarse. Eso fue un incremento en comparación con 2 de cada 10 en 2019, pero todavía falta mucho para acceder a todo su potencial.
El uso de PPrE no es uniforme. Para las personas que podrían beneficiarse, el 94% de personas de raza blanca han recibido recetas de PPrE, en comparación con solo el 24% de personas hispanas o latinas y el 13% de personas de raza negra. Estas estadísticas son particularmente preocupantes puesto que las personas de raza negra e hispanas representan el 70% de los casos nuevos de VIH cada año.
La diferencia por género también es clara: En 2022, el 41% de hombres que podrían beneficiarse de PPrE recibieron una prescripción, en comparación con solo el 15% de las mujeres.
Qué obstaculiza el acceso a PPrE
Uno de los obstáculos más importantes para obtener PPrE es el costo y la cobertura de los seguros. Un informe de 2022 de HIV+Hepatitis Policy Institute estima que el 55% de personas que toman PPrE tiene seguros privados y el 20% no tiene seguro. Sin seguro, el costo del medicamento puede ser más de $20,000 al año, sin incluir pruebas obligatorias de laboratorios, las cuales pueden costar otros $15,000.
Pero el costo no debería ser un obstáculo. Personas que no tienen seguro frecuentemente pueden obtener PPrE mediante programas de asistencia con copago o de clínicas comunitarias. A nivel nacional, 85,000 personas obtienen PPrE en centros médicos comunitarios.
La mayoría de personas que tienen seguro deberían tener cobertura para medicamentos PPrE, para las consultas en las clínicas y para las pruebas de laboratorio necesarias para obtener y mantener las recetas de este medicamento. La ley de asistencia sanitaria asequible requiere que la mayoría de aseguradores cubran atención preventiva, incluyendo PPrE, sin copagos. Una recomendación del Equipo de trabajo de servicios preventivos de EE.UU. (USPSTF, por sus siglas en inglés) ratificó que PPrE deberían estar cubiertas sin costos para el consumidor, y en 2021, el departamento de trabajo de EE.UU. aclaró en qué forma las reglas de atención preventiva gratuita aplican específicamente para las PPrE. Muchos estados han aprobado leyes que garantizan que las PPrE estén disponibles sin costo para los consumidores.
Incluso con reglas claras, a muchos pacientes todavía les cobran por PPrE, según Carl Schmid, director ejecutivo de HIV+Hepatitis Policy Institute.
“Una de las mayores ventajas es que ahora tenemos cobertura y $0 de compartición de costos”, dijo Schmid. “El problema es que eso no siempre se implementa. Las aseguradoras todavía están cobrando por eso a muchas personas”.
Un informe solicitado por representantes de consumidores a la National Association of Insurance Commissioners [Asociación nacional de comisionados de seguros] (NAIC) demostró que los planes de salud frecuentemente proporcionan información incompleta acerca de la cobertura de servicios preventivos, incluyendo de la PPrE. De los seis planes de salud que se evaluaron, la mitad no listaba las PPrE como un servicio preventivo disponible sin compartición de costos y solo una proporcionó una explicación completa de la cobertura para todos los aspectos de las PPrE.
Incluso cuando activistas luchan para que se apliquen las reglas, estas podrían estar en riesgo. Una demanda que se presentó en 2020 por un negocio con afiliaciones religiosas en Texas argumentó que el requerimiento de cubrir PPrE sin compartición de costos infringía sus derechos constitucionales de libertad religiosa. En 2022, un juez federal estuvo de acuerdo y cuestionó la validez de aplicar las recomendaciones del USPSTF como fundamento de los requerimientos.
Aunque cambios a las reglas no son efectivos todavía, el caso podría pasar a la corte suprema de EE.UU. para una decisión final. Dependiendo de esa decisión, es posible que las aseguradoras y los empleadores ya no tengan que cubrir las PPrE, aunque podrían optar por hacerlo.
Incluso ahora, aseguradoras que se adhieren a las reglas de no compartición de costos para las PPrE frecuentemente implementan otros obstáculos, tales como requerimientos para autorizaciones previas. Requerir que los consumidores obtengan aprobaciones de los seguros antes de que el plan pague por las PPrE puede ser legal, pero infringe el principio de atención preventiva accesible.
Schmid explicó que, como parte de los procesos de autorizaciones previas, las aseguradoras podrían desear evaluar el riesgo de VIH del consumidor. Pero, él dice que eso es algo que debe hacerse entre el paciente y su proveedor de atención médica y que eso no le corresponde a la compañía de seguros.
“Nuestra meta es hacer que las personas que necesitan las PPrE las obtengan lo más fácilmente posible”, dijo Schmid. “Si deseas tomar PPrE, hay una razón, y deberías obtenerla sin todos estos obstáculos de las aseguradoras”.
Irónicamente, dijo que frecuentemente escucha que puede ser más fácil obtener PPrE para personas sin seguro que con seguro debido a esos obstáculos.
El presupuesto federal del año fiscal 2024 incluyó casi $600 millones de financiamiento para una iniciativa integral llamada Ending the HIV Epidemic [Terminar con la epidemia del VIH] (EHE). Los fondos cubren la prevención y pruebas del VIH, así como su tratamiento. Distribuidos en cientos de clínicas en todo el país, no es un monto enorme.
El informe de HIV+Hepatitis Policy Institute sugirió que incrementar apropiadamente la difusión y el manejo costaría más de $6 mil millones a lo largo de 10 años, y evitaría casi 75,000 personas-años de VIH y más de $2 mil millones en costos terapéuticos del VIH.
Sin embargo, en vez de incrementar el financiamiento, algunos miembros del congreso de EE.UU. están tratando de eliminar completamente el presupuesto para EHE, una iniciativa que activistas están tratando de impedir.
Además de más fondos, Schmid apoya una mejor aplicación de las reglas existentes y más requerimientos para mejorar el acceso a PPrE independientemente del tipo de seguro, incluyendo Medicare. Otras formas para mejorar el acceso incluyen analizar reclamos para cuantificar (y reducir) los obstáculos de los seguros médicos, requerir que los planes de salud comuniquen claramente a lo que tienen derecho los consumidores y promover regulaciones y la aplicación de la ley a nivel estatal. Una facturación médica ágil también haría que sea fácil para los proveedores de atención médica recetar PPrE.
“La PPrE es un compromiso”, dijo Schmid. “Estás tomando un medicamento para una enfermedad que no tienes”.
Hay muchas oportunidades para que los legisladores federales y estatales cumplan con ese compromiso.
Recursos
Ready, Set, PrEP [En sus marcas, listos, PPrE]
Este recurso educativo se preparó con el apoyo de Merck.